Поведенческие эксперименты

Теоретические основы

Целью поведенческого эксперимента (ПЭ) является участие в поведенческих упражнениях, которые вызывают эмоциональное возбуждение и когнитивные изменения. Для того, чтобы определить и понять суть ПЭ, необходимо сначала понять когнитивную теорию психопатологии, из которой они происходят.

С тех пор как они были впервые представлены в ранней работе Бека, когнитивные модели неоднократно демонстрировали свою эффективность в лечении широкого спектра расстройств, включая депрессию, тревожные расстройства, расстройства пищевого поведения  и расстройства личности. Независимо от расстройства, когнитивная теория предполагает, что проблемы возникают не из-за определенных событий или самих триггеров (например, автомобильная авария; потеря отношений), а скорее из значения, данного этим событиям, и того, как они интерпретируются ( Например, мир опасен, я не люблю). Эти неверные интерпретации влияют на физиологию и эмоции, с которыми часто справляются через неадаптивные поведенческие реакции преодоления. Хотя в краткосрочной перспективе эти ответные меры могут оказаться эффективными, устраняя видимую угрозу и уменьшая эмоциональное возбуждение, они парадоксальным образом поддерживают проблему, предотвращая опровержение ключевых познаний.

Когнитивные модели для каждого расстройства отличаются в спецификации видов ключевых познаний, которые предполагаются для поддержания расстройства. Например, в то время как катастрофическое неверное истолкование физических ощущений играет центральную роль в развитии и поддержании панического расстройства (например, «у меня сердечный приступ»), катастрофическое неверное истолкование навязчивых мыслей является центральным для обсессивно-компульсивного расстройство с основными навязчивыми идеями (например, «если у меня есть мысль о том, чтобы нанести удар своему мужу, это должно означать, что я злой человек, способный на это»). Последующее поведение, направленное на предотвращение опасной катастрофы (например, держаться подальше от толпы, чтобы избежать дальнейших панических атак; спрятать все ножи в доме, чтобы избежать изображения ножевого удара по супругу), временно уменьшает эмоциональное возбуждение, хотя и усиливает эту реакцию и эти убеждения над долгосрочный Чтобы сломать или ослабить этот цикл, необходимо проверить достоверность ключевых убеждений.

Ряд стратегий используется, чтобы помочь клиенту в выявлении и тестировании неадаптивных познаний, которые лежат в основе негативных моделей эмоций и поведения. Одной из стратегий, предлагаемых когнитивной моделью, является использование таких методов, как дневники и опрос Сократа, для достижения пропозиционального обучения. Позволяя людям определять свои собственные ошибочные и неадаптивные убеждения (например, «я могу умереть от приступа паники») и поведенческие модели (например, «я избегаю ходить в продуктовый магазин из-за страха, который у меня может быть»). паническая атака ») может заложить основу для устранения неадаптивного поведения, связанного с преодолением трудностей (например, поход в продуктовый магазин). Однако клиенты часто заявляют, что, хотя они познавательно осознают, что их убеждения ошибочны, они продолжают вести себя так, как будто они верны, потому что «чувствуют себя настоящими в данный момент». Эта обеспокоенность согласуется с исследованиями, показывающими, что методы, способствующие аффективным изменениям, производят более мощные изменения, чем те, которые нацелены исключительно на когнитивный уровень и могут даже быть необходимым для усвоения новой информации. В результате когнитивные модели предполагают, что эмпирический обучающий компонент может быть необходим для эмоциональных изменений.

ПЭ – это совместно спланированные экспериментальные действия, которые могут быть спроектированы либо как эксперимент, либо как наблюдение, которое напрямую проверяет конкретные убеждения клиента, полученные из когнитивной формулировки проблемы клиента. Вместо того чтобы клиницист предоставлял клиенту информацию, он может использовать опыт, полученный благодаря ПЭ, для обнаружения новой информации когнитивно, физически и эмоционально. Получая новую информацию, клиенты могут:

• Проверьте обоснованность своих существующих убеждений.
• Развивайте или проверяйте новые более адаптивные убеждения.
• Проверить или внести свой вклад в когнитивную формулировку случая.

ПЭ похожи на поведенческую технику экспозиции, при которой человек целенаправленно ищет контакт с вызывающим эмоции триггером, таким как неприятные физические ощущения, ситуации, мысли или образы. В то время как цель экспозиции состоит в том, чтобы погасить эмоциональную реакцию (например, страх, вину, стыд, гнев) посредством привыкания, без явного тестирования познания, основная цель ПЭ состоит в проверке достоверности оценок посредством вовлечения эмоционального обучения. Как описано Беком и его коллегами: «Для поведенческого психотерапевта модификация поведения является самоцелью; для когнитивного терапевта это средство для достижения цели, а именно – когнитивные изменения ».

Рассматривая тревогу в качестве примера, когнитивная модель тревоги предполагает, что трудности с тревогой начинаются с восприятия опасности или угрозы. Характер угрозы варьируется в зависимости от конкретной направленности тревоги (например, страх смерти от панической атаки; страх причинения вреда кому-либо из-за нежелательных навязчивых мыслей нанести удар другим; боязнь неопределенных ситуаций при тревожном беспокойстве). Как и следовало ожидать от человека, который действительно верит, что она в опасности, взволнованные люди участвуют в ряде «безопасных действий», которые воспринимаются (по крайней мере, временно) для предотвращения катастрофы, которой опасаются. Например, социально озабоченная клиентка, которая считает, что ее уволят за ужасную работу по представлению обновлений ее отдела на собрании сотрудников, может попросить коллегу представить ей обновления. Избегая представления презентации, беспокойство и страх клиента уменьшатся, потому что она считает, что избегала выглядеть некомпетентной, что привело бы к потере ее работы. Однако ее поведение помешало бы ей наблюдать более вероятный исход, что ее не уволили бы, даже если ее выступление было плохим, что предотвратило бы возможное опровержение ее веры. На самом деле, участие в «поведении, ориентированном на безопасность» не только укрепляет убеждения, но и может усугубить проблему, появившись для подтверждения прогнозов. Например, социально озабоченная клиентка, которая избегала говорить на нескольких встречах, испытывает рукопожатие, сильное потоотделение и заикание, когда в конце концов вынуждена председательствовать на собрании своих сотрудников, что приводит к тому, что несколько коллег комментируют ее нервозность. Клиент настолько сосредоточен на том, насколько серьезным было ее беспокойство в то время, а также на комментариях коллег, что она не замечает, что ее основной страх – увольнение – не произошел.

В отличие от просто неприятных переживаний, как это обычно случалось в прошлом, клиенты, участвующие в ПЭ, подходят к ситуации, как ученые, проверяющие гипотезу. Клиенты начинают с определения конкретного убеждения, выраженного в форме четкого прогноза, который они будут тестировать. После того, как конкретный прогноз был выбран, клиент и терапевт работают вместе, чтобы определить все ненужные меры предосторожности или меры безопасности, которые обычно используются клиентом, чтобы предотвратить ожидаемый результат. ПЭ предназначен для получения эмпирических доказательств, которые могут быть использованы против или в поддержку убеждения. Эти эксперименты могут включать манипулирование ключевыми переменными или изменение поведения клиента (например, посещение супермаркета в одиночку или с супругом, чтобы проверить веру, что клиент потеряет сознание из-за паники, если он или она пойдет один). В ситуациях, когда манипулирование невозможно, наблюдение может использоваться для сбора соответствующей информации, которая может поддержать или ослабить ключевые убеждения (например, наблюдение за перекрестком с интенсивным движением и подсчет количества несчастных случаев или опасного поведения за рулем для проверки убеждения, что пересечение слишком опасно для клиента проехать). Также могут быть ситуации, такие как ситуации, в которых тестируются основные убеждения (например, «я не люблю»), когда клиент не может определить альтернативное убеждение для проверки. В этих ситуациях клиент может ориентироваться в направлении ПЭ, предназначенных для обнаружения (например, «Как может любящий человек действовать в этой ситуации?»), Чтобы собрать данные, которые могут сформировать более адаптивное убеждение. Однако, как и в случае научных экспериментов, на ПЭ и их влияние могут влиять посторонние переменные, которые могут усложнить интерпретацию результатов и даже привести к неоднозначности. Терапевт должен уделять пристальное внимание деталям, чтобы контролировать как можно больше переменных в каждом ПЭ, увеличивая вероятность того, что клиент сможет получить более реалистичные убеждения.

Использование BE в клинической практике

ПЭ, используемые на разных стадиях лечения

У ПЭ три основных цели, которые в целом соответствуют трем этапам лечения, в которых их использование может быть наиболее полезным:

(1) разработка формулировки случая,

(2) тестирование негативных познаний или дезадаптивных убеждений и

(3) создание и тестирование новых адаптивных убеждения и перспективы.

Разработка формулировки случая

В начале когнитивно-поведенческой терапии различные инструменты, такие как оценки и записи мыслей, часто используются для получения информации, необходимой для формулировки случая. Однако бывают случаи, когда важная информация отсутствует, либо потому, что клиент не может получить к ней доступ через стандартные устные отчеты на основе памяти (например, «Я не знаю, почему я должен мыть руки 10 раз после прикосновения к ручке кого-либо»). остальное использовалось. Я просто автоматически делаю это »), или потому что поведение является ненаблюдаемым для клиента и поэтому не сообщается в сеансе. Когда клиент выполняет сеанс ПЭ, терапевт может наблюдать тонкое мышление или поведение, которые невидимы для клиента, а также обучать и побуждать ее делать эти наблюдения для себя.

Например, клиент, испытывающий нежелательные навязчивые мысли о нанесении удара своему мужу и детям, сообщает, что, хотя она пытается игнорировать эти мысли и отвлекается на какую-либо деятельность, она не занимается каким-либо принудительным избеганием острых или опасных предметов, и ее поведение не наблюдается для других. После совместного обсуждения с терапевтом различных способов, с помощью которых этот страх мог быть вызван в комнате с терапевтом, клиент согласился с тем, чтобы терапевт положил ножницы на стол рядом с клиентом. Терапевт наблюдал, как клиент сидит и отодвигает стул от стола, избегая при этом зрительного контакта с терапевтом. Клиентка не знала, что она физически избегает опасных объектов, когда находится рядом с другими, и это поведение было добавлено к ее концептуализации когнитивного случая как поддерживающему фактору, который способствует ее вере в то, что она злой и опасный человек.

Тестирование отрицательного познания или неадаптивных убеждений

После того, как формулировка случая была создана, и были определены основные убеждения, бесполезные предположения и негативные автоматические мысли, их достоверность может быть проверена с помощью ПЭ. Старые нереалистичные предположения и убеждения сформулированы в ясной, явной форме, которая может быть подтверждена или подвергнута сомнению на основе собранных доказательств. Например, чтобы проверить веру в то, что только злые люди думают о том, чтобы причинить вред другим, клиент, страдающий нежелательными навязчивыми мыслями о нанесении ударов членам своей семьи, просит своих близких друзей и семью просмотреть список распространенных навязчивых мыслей, с которыми сталкиваются люди без ОКР  и анонимно подтверждают, какие мысли они испытали. Она обнаруживает, что почти все ее друзья и семья, которых она считает не злыми, опасными людьми, в какой-то момент поддерживаются странными нежелательными мыслями, в том числе причиняют вред себе или другим, и что большинство людей думают, что это «просто мысли», и делают ничего не значат о них как о людях. В этой ситуации клиентка использовала наблюдение за реакцией других, чтобы проверить обоснованность своих собственных мыслей, что привело к ослаблению ее собственных убеждений.

Манипулирование поведением или средой клиента также может использоваться для оспаривания обоснованности убеждений. Например, чтобы проверить убеждение, что наличие «плохой мысли», такой как «Что, если мой муж попадет в автомобильную аварию по дороге домой?», Повышает вероятность того, что предполагаемое событие произойдет, подумал клиент и написал несколько плохих и хороших мыслей (например, «Что, если мой муж попадет в автомобильную аварию по дороге на работу сегодня?»; «Что если я выиграю в лотерею?»). Доказательства, полученные с помощью этого ПЭ, о том, что наличие мысли не повышает вероятность того, что предполагаемое событие произойдет, может ослабить ранее удерживавшиеся убеждения или даже может привести к созданию новых альтернативных точек зрения, которые необходимо проверить. Важно отметить, что, хотя недавно полученные оценки могут быть довольно легко опровергнуть, убеждения, которые держатся дольше или глубже, вероятно, потребуют значительного количества доказательств, чтобы ослабить и опровергнуть. После подтверждения угрозы типично, что этот положительный результат будет сведен на нет (например, «Это повезло; что если в следующий раз мне не так повезет?»). Для создания уверенности в альтернативных оценках это может повлечь за собой повторение одного и того же ПЭ несколько раз в течение и между сессиями. Это также может означать проверку одной и той же гипотезы несколькими способами, чтобы гарантировать, что неоднозначность не влияет на интерпретацию результатов. Тестирование отрицательного познания может проводиться в любой момент терапии и, вероятно, будет способствовать построению новых адаптивных убеждений.

Построение и тестирование новых адаптивных убеждений

На среднем и последнем этапах лечения, когда отрицательные мысли оспариваются, клиентам часто необходимо сформулировать и проверить новые, более адаптивные убеждения. Хотя опровержение негативных убеждений может привести к уменьшению симптомов, оно не обязательно приведет к принятию более адаптивных убеждений, что полезно для долгосрочного эффекта лечения и во избежание рецидива. Например, клиент с паническими атаками, который узнал через серию ПЭ, что панические атаки не приведут к тому, что она потеряет сознание в продуктовом магазине, может не поверить, что это безопасно и естественно испытать драматические всплески уровня своей тревоги. Вероятно, ей нужно будет создать новое убеждение (например, «я могу испытывать приступы паники и / или сильную тревогу и все еще продолжать выполнять свои повседневные задачи») и получить доказательства, подтверждающие это убеждение, с помощью серии ПЭ. Этот процесс полезен по двум причинам: вместо того, чтобы просто опровергать дезадаптивные убеждения, клиенты могут заменить эти убеждения теми, которые поддерживают эффективное поведение, связанное с преодолением трудностей, и, таким образом, они узнают, как принять и адаптировать системы убеждений на основе доказательств, собранных на основе опыта, а не на сильных эмоциональных реакциях.

Настройка эксперимента

Хотя можно непосредственно проверить достоверность основных убеждений (например, «я неудачник»), зачастую более эффективно начинать оспаривание убеждений, связанных с безопасным поведением, поскольку они часто более конкретны и легко проверяются. Безопасное поведение должно быть выявлено на самых ранних сеансах терапии, а затем включено в концептуализацию когнитивного случая. Чтобы создать прочный терапевтический альянс и поддерживать клиента в качестве активного участника, терапевт и клиент должны сотрудничать вместе, чтобы решить, какое убеждение и безопасное поведение, как определено в концептуализации случая, будут обсуждаться в первую очередь. Затем терапевт может задать клиенту такие вопросы, как «Если бы это убеждение было правдой, что бы вы ожидали в этой ситуации? Как бы вы справились с таким исходом? или «Если бы произошел обратный результат, что бы это значило?» Часто полезно провести целый сеанс, выявляя убеждение, которое будет проверено, обсуждая, что может означать каждый возможный результат, и обсуждая конкретные детали проведения эксперимента, в том числе, когда он будет проводиться, в каком конкретном месте, какие части эксперимента будет использовать клиент для сбора доказательств и будет ли разрешено использование мер безопасности. Эксперименты могут проводиться во время или вне сеанса, в зависимости от характера эксперимента.

Использование ПЭ для определения убеждений и предположений

Могут быть случаи, когда изменение убеждения затруднено, потому что у клиента не было реального опыта, имеющего отношение к доказательству или опровержению этого убеждения или предположения. Пример этого можно найти в упражнении, выполненном с клиентами с ОКР, которые испытывают эго-дистонические вторжения физического или сексуального вреда другим. Типичное убеждение, связанное с этим типом одержимости, состоит в том, что, если человек не проявляет осторожности, он будет действовать в соответствии со своими мыслями, что вторжение является отражением того, что он желает, и что это его истинное я, всплывающее на поверхность. Для людей, у которых есть навязчивые сексуальные мысли, которые совпадают с осознанием гениталий, которое интерпретируется как возбуждение, это воспринимается как еще один признак желания. В таких случаях клиенты не знают о разнице между истинным желанием и страхом перед желанием. ПЭ могут помочь разделить эти две конструкции. Разработка такого эксперимента может быть сложной, так как то, что обычно истолковывается как отражение желания, чего-то сексуального, не может быть использовано из-за вмешательства от вторжения ОКР.

Трудности с внедрением

Целью проведения ПЭ является создание эмоционального отклика, который может вступить в взаимодействие ранее пережитым откликом, связанным с тревогой, виной, гневом или стыдом. Поэтому обязательно, чтобы эксперимент был тесно связан с симптомами и историей клиента. Также важно избегать ситуаций, которые почти не вызывают эмоционального отклика клиента.

Следует избегать ситуаций, в которых существует высокая вероятность того, что дезадаптивное убеждение будет укреплено. Терапевты должны работать со своими клиентами, чтобы обеспечить высокую вероятность того, что они будут успешны в своем эксперименте, и получат доказательства, подтверждающие их дезадаптивные убеждения и подтверждающие более эффективные интерпретации. Однако цель экспериментов состоит в том, чтобы предоставить клиентам точную оценку их убеждений. Это означает, что, вероятно, будут времена, когда, несмотря на все усилия терапевта по защите от него, ПЭ приводит к доказательствам, подтверждающим дезадаптивную веру. В таких случаях для терапевта может быть полезно дополнительно изучить результат с клиентом, задав такие вопросы, как: Был ли ожидаемый / ожидаемый результат таким ужасным, как ожидал клиент? Существовали ли какие-либо дополнительные доказательства, свидетельствующие о том, что альтернативное убеждение также могло быть поддержано? Сколько раз участник участвовал в таком эксперименте и получал подобный результат? Каждый раз? Редко? Такие вопросы могут помочь клиенту понять, что, несмотря на то, что его ожидаемый результат может произойти, он, вероятно, не происходит с той частотой и серьезностью, которые, как он полагает, произойдет, и он часто гораздо лучше справляется с ожидаемым результатом, чем он предсказывал.

Если клиенты не преуспевают со своими запланированными ПЭ, терапевты должны тратить время на изучение любых мер безопасности, которые клиент может добровольно или невольно задействовать, а также любых других посторонних факторов, которые могут мешать результатам. Если клиент не завершает ПЭ, возможно, что эксперимент был слишком сложным для клиента, вызывая более высокий уровень эмоционального возбуждения, чем тот, которого клиент желал терпеть, или что клиент не полностью согласился с предложенной когнитивной моделью или обоснование для ПЭ. В любом случае может потребоваться дальнейшее сотрудничество с клиентом, чтобы полностью вовлечь его в лечение и добиться прогресса в лечении в темпе, с которым он чувствует себя комфортно.

Будущие направления

Как и большинство методов когнитивной терапии, ПЭ следует использовать только с людьми, обладающими познавательной способностью и пониманием, чтобы выявлять и изменять свои дезадаптивные модели мышления и поведения. Люди, которые не желают контролировать и выявлять неадекватные мысли или не желают участвовать в потенциально вызывающих беспокойство или вызывающих стресс ситуациях, вряд ли получат пользу от ПЭ. Аналогичным образом, клиенты, которые испытывают эмоциональные опасения по поводу того, что терапевты, несмотря на все усилия, не могут подключиться к четко определенным дезадаптивным убеждениям, могут не быть хорошими кандидатами для использования ПЭ.

Хотя за последние 15 лет наблюдалось увеличение числа исследований, показывающих, что когнитивное обрамление экспозиции более эффективно, чем габитуация при уменьшении симптомов, необходимо больше доказательств в поддержку этого утверждения. Необходимы исследования, в которых сравниваются конкретные методы создания познавательных и вымирающих рамок упражнений на воздействие, а не методы, входящие в состав пакета лечения. В частности, исследования, изучающие вопрос о том, необходимы ли опосредующие эффекты когнитивных изменений для достижения терапевтической пользы с помощью ПЭ, дополнительно осветят работу ПЭ, а также способы дальнейшего улучшения их реализации.